衡阳市中心医院2006年继续
深入开展“以病人为中心、以提高医疗
服务质量为主题”的医院管理年活动实施方案

      2005年我院在全国开展的医院管理年活动中，积极端正办院方向，牢记服务宗旨，树立“以病人为中心”的理念，在规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，降低医疗费用等方面取得了可喜的成绩。为巩固成果，进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，努力缓解人民群众“看病难、看病贵”的问题，逐步建立医院科学管理和质量保证与持续改进的长效机制，按照卫生部、省卫生厅、市卫生局《关于继续深入开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》精神，结合我院实际特制定2006年医院管理年活动实施方案。

一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系作为主要内容。针对医院管理中存在的问题，落实院长责任、规范执业行为、严格收费管理、加强评价监督，探索建立医院规范管理和医院绩效评价的长效机制。通过管理年活动，进一步提高医疗服务质量，降低不合理医疗费用，使群众亲身感受到加强医院管理带来的实际效果。

二、实施步骤
（一）准备和部署（2006年5月—6月中旬）
1、组织全院干部职工认真学习卫生部、省卫生厅、市卫生局的有关精神，对2006年我院管理年活动进行全面部署。
2、召开医院管理年工作会议，总结我院2005年开展医院管理年活动的经验，在巩固成绩的基础上结合我院的具体情况制定我院2006年工作目标和任务。
（二）组织实施（2006年6月下旬—2007年3月）
1、认真整改。针对2005年自查和督导中发现的问题认真整改；对医院的薄弱科室、薄弱环节有针对性地开展工作，搞好整改提高。按照2006年医院管理年工作目标和任务，制订相应的实施方案和工作措施，自查自纠，狠抓落实，推动医院管理年活动深入开展。
2、加强督导。医院管理年活动领导小组组织院办、党办、管理年办公室、医务科、护理部、科教科、财务科、后勤保障部、纪检监察等职能部门，对全院的工作进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。
（三）总结交流（2007年4月）
经过一年的努力工作，我们将认真总结本院开展医院管理年活动的经验及成效，召开总结表彰会，广泛宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型。并加强院内或与院外在医院制度建设，提高医疗质量，改进医疗服务的有效措施方面的交流，同时分析存在的问题，研究部署下一年度开展医院管理年活动的有关工作。

三、工作目标和具体措施
（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。
具体措施：
1、通过组织院、科两级学习、考试的方法，促使全院职工自觉学习卫生法律法规知识，严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业。
2、严格规范管理医务人员在诊疗活动中的行为，对我院医务人员外出会诊进行严格审查及登记，建立医务人员违法违规行为公示制度。严肃查处违反《执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为。
3、对照《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》进一步认真检查，找出医院管理存在的不足，加以整改。
4、进一步健全、完善医院各部门规章制度和人员岗位责任制度，严抓落实。将医疗质量和医疗安全作为医院管理的重点与核心，狠抓医疗质量与安全核心制度的落实（包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度）。对核心制度的落实情况，逐项、分级定期组织检查，并对检查结果深入分析，认真讲评，确保各项制度真正落到实处。
5、加强基础医疗和护理质量管理，通过主办讲座、竞赛、培训、考试等方式认真组织本院医务人员学习医疗业务知识。按照湖南省卫生厅编写的《医务人员“三基”培训指南》的要求，加强基础理论、基本知识、基本技能的培训工作，全面提高医护人员的业务素质、实际工作与操作能力。
6、实施“以引进和用好人才为重点，以强化医疗质量控制为基础，以搞好科研为依托”的医疗质量提升综合工程，切实加强技术骨干和学科带头人的培养，努力造就既有高素质的职工团队、又有高品位的学科带头人梯队。不断加强医院内涵建设的发展和延伸，打造医院的学科品牌、技术品牌和信誉品牌，增强医院在医疗服务市场的竞争能力。
6、合理检查、合理用药、因病施治。根据患者病情需要实施检查，控制不必要的大型医疗设备检查，对三级医院同类医学检验、医学影像检查实行互认；按照安全、有效、经济的原则选择用药，尽量为患者选择同类低价药品。对乱检查、不合理用药现象加大查处力度，并制定相应的处罚措施。
7、严格执行《处方管理办法（试行）》，加强我院处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方。定期开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。
8、认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。我院已制定《抗菌药物分级使用、管理办法》，将进一步制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，严格执行抗菌药物分级使用。继续开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测，定期公示医院用量前十位的药物，对违规使用抗菌药物的行为及时予以干预、查处。
9、落实护士配备标准，保证护理人员总数达到全院卫生技术人员总数的50%以上，病房护士与床位比达到0.4：1以上。规范护士执业行为，加强护理管理，提高护理人员服务意识、水平、质量和专业技术能力。
10、各临床科室加强对急危重症患者的管理，加强全院各科室之间的协调，努力提高急危重症患者抢救成功率。今年我院将进一步提高急诊科的应急能力，使专业设置、人员配备更合理，保证急救设备设施齐备、完好；急诊科配备具有三年以上资历的医师，并保持相对固定，以保证值班医师能胜任急诊抢救工作；要求院内急会诊在十分钟内到位。保障急诊病人入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（ICU）的管理，使人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，实现科学、合理、规范救治。
11、落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院临床实验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间质量评价，提高临床检验水平。
12、医院进一步加强血库管理及质量控制工作，严格实行成份输血，坚决杜绝非法自采自供血液。各临床科室医务人员认真执行输血前检查，并向病人及其家属做好告知工作，按规定签订输血治疗同意书。
13、严格按规范进行消毒、灭菌、隔离工作，认真做好医疗废物管理工作；严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症监护病房（ICU）、血液透析室、产房、新生儿室等部门的医院感染管理工作；院感科配合各临床科室认真做好对院内感染的检测工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染，使医院感染控制在6.5%以内。加强对医疗废弃物及污水的处理的管理。
14、严格遵照执行医用放射性物质、剧毒试剂等危险品的安全管理制度，并建立完善的处理放射事故等意外事件的预案；加强对放射科、检验科、高压氧仓、同位素室、氧气房、配电房、及电梯等重要部门的安全管理。
15、院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，每月召开一次专题会议，及时报告、分析、处理重大的医疗过失行为和医疗事故；确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。
（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。
具体措施：
1、积极改造医院服务条件，优化服务流程，简化环节，合理布局，提高挂号、划价、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。今年我院拟对门诊大楼进行重建，现正在规划、实施中。
2、加强挂号管理，门急诊实行“一站式”、“零距离”服务方式；进一步完善预约门诊、预约检查、就诊咨询工作；完善门诊导诊、分诊及陪检制度，帮助病人求医问药；增加专家门诊数量，提高高年资医师上门诊的比例。
3、根据就诊病人的数量，随时增加挂号、划价、收费、取药等部门的服务窗口，确保病人在挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。提高医技科室工作效率，保证检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查到出具结果时间≤30分钟；大型设备检查项目自检查到出具结果时间≤48小时。
4、认真检查全院现有的各种标示牌，力争做到统一、规范、清楚、醒目、易懂。
5、为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境，配备候诊椅、饮水机、轮椅、电话等便民服务措施。
（三）提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐的医患关系。
具体措施：
1、充分维护患者合法权益，尊重患者及其家属的知情同意权和选择权。做好使用特殊贵重药品、高值耗材、特殊检查治疗、手术前的告知工作，必须在病人签字同意后方可实施，严禁违背病人意愿使用进口血管支架、人工关节等高值耗材。
2、树立良好的服务意识，进一步推广文明礼貌用语，为患者提供温馨、细心、爱心和耐心的服务。实行首问负责制，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
3、完善医患沟通制度，增强医患之间的感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。
4、完善患者投诉处理制度，在广告栏、报纸及各种媒体公布医院的投诉电话，在医院醒目的位置设立投诉信箱，及时受理、处理每一名患者的投诉，切实做到有专人接待、有登记、有调查、有处理、有反馈意见。
5、采取座谈会、问卷调查、走访等多种方式，广泛收集患者意见，及时制定并落实整改措施。
6、利用广告栏、电视、电子触摸屏、电子显示屏、报纸、宣传手册、灯箱等多种形式公示我院医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效、投诉及处理等。
7、按照政府要求，定期报送并公示医院有关医疗服务费用信息，如每门诊人次费用、每住院床日费用、单病种平均住院费用、药品比例等。
（四）加强财务管理，规范收支活动，完善分配办法，控制医药费用。
具体措施：
1、坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。
2、医院采取科学决策机制，重大经济事项实行领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。
3、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，努力控制一次性用品的使用，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。
4、医院采用按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。
5、提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，建立患者医药费用控制指标，外科系统药品比例控制在39%以下，内科系统药品比例控制在41%以下；对小儿支气管炎、结节性甲状腺瘤、急性单纯性阑尾炎、单胎顺产接生、剖宫产、子宫平滑肌瘤、腹腔镜胆囊切除术等7种病例实行单病种费用控制。
6、我院采用各种方式方法和途径，让利于病人，使人民群众深切地感受到医院管理年活动给他们带来的实惠和好处。
（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。
具体措施：
1、严格执行国家有关药品集中招标采购的制度和规定，将应招标药品全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购应招标药品。
2、严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。
3、向社会公开收费项目和标准。在医院显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。
4、医院各临床科室均严格执行住院患者费用每日清单制度，将当日所有的药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过每日清单的方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。
5、接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。
6、完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。
7、严格遵守省卫生厅制定的《医疗机构十项规定》，确保医疗费用有效地降低。
（六）加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。
具体措施：
1、认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，使全院干部职工树立正确的人生观、价值观、荣辱观和利益观，自觉履行救死扶伤、全心全意为人民健康服务的神圣职责，努力构建和谐医患关系。
2、认真开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。
3、坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂的工作部署，认真扎实做好自查自纠、查处案件和健全制度等项工作。严禁药品推销人员来医院促销药品。
4、加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，不断增强医务人员职业责任、职业道德、职业纪律意识，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容，与执业医师考核、护士再次注册、医务人员晋职晋升相结合。
5、严禁医务人员索要、接受患者及其家属的财物、“红包”；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的回扣、提成和其他不正当利益。
6、严禁实行药品处方、检验检查等“开单提成”，医院决不向科室或个人下达创收指标。
7、严禁医院利用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽患者。严禁本院医务人员介绍病人到其他医疗机构检查、治疗、住院而获取回扣或提成。
8、严禁发布违法医疗广告误导患者，欺骗群众。
9、认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。
10、加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任制。

                         衡阳市中心医院管理年领导小组
                               2006年6月2日