近日，衡阳市中心医院神经外科成功为一名脑干出血患者运用微创显微神经外科技术行开颅脑干血肿清除术。
   患者男，63岁，因突发神志不清2小时入院。入院时神志呈浅昏迷状，头颅CT提示脑干出血（桥脑、中脑区域，量约9ml）（见图一）。神经外科钟三宝主任医师查看患者后，分析患者病史、临床表现及体查，结合影像学结果，考虑患者为重症高血压性脑干出血，需开颅行脑干血肿清除术。在发病后6小时左右，由钟三宝主任医师主刀，带领李远志副主任医师为患者进行了手术。根据Brown两点定位法则，采取枕下乙状窦后入路，手术头皮切口设计为勾型，骨窗大小约3cm*4cm（见图二），术中清除脑干血肿约10ml，手术非常成功。术后复查头颅CT提示脑干血肿基本清除（见图三）。

 （李远志）

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一、概述
    脑干是脑的一部分，位于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干由延髓、脑桥、中脑三部分组成。上面连有第3～12对脑神经。脑干内的白质由上、下行的传导束，以及脑干各部所发出的神经纤维所构成。是大脑、小脑与脊髓相互联系的重要通路。脑干内的灰质分散成大小不等的灰质块，叫“神经核团”。神经核团与接受外围的传入冲动和传出冲动支配器官的活动，以及上行下行传导束的传导有关。此外，在延髓和脑桥里有调节心血管运动、呼吸、吞咽、呕吐等重要生理活动的反射中枢。若这些中枢受损伤，将引起心搏、血压的严重障碍，甚至危及生命。
    原发性高血压脑干出血的发病率占整个高血压脑出血发生率的5-10%，是所有脑血管病中预后最差和病死率最高的疾病,据以往统计表明：出血量多于5ml的重症病人，其中75-80%在几小时至几十小时内死亡，少数幸存患者生存质量极差，多伴有严重的神经功能废损；出血量大于10ml的极重型脑干出血者预后更差，死亡率接近100%，极少数存活的病人也为植物生存，生存质量很差。由于脑干生理功能重要、解剖部位特殊，手术风险和手术难度极大，成功率很低。国内外普遍对脑干出血的手术治疗采取消极态度，甚至认为是手术禁忌。所以临床上一般采用内科治疗为主，但实践证明重型及极重型脑干出血即使经积极内科保守治疗，其疗效依然极其有限，绝大多数患者预后极差，终因脑干功能衰竭死亡。近年来，随着微创显微神经外科的发展，一方面显微器械的革新，另一方面神经外科医生对脑干周围组织结构认识的提高以及理念的不断更新，使对脑干区域手术的认识也在不断进步，脑干手术已不再是“禁区”。近年来尝试开展重型及极重型脑干出血显微手术治疗，取得了较好的临床疗效。由于脑干出血多为急性起病，早期手术清除血肿，解除占位效应防止神经功能的进一步损害，对患者预后非常有利。从病理生理变化方面看，脑出血后6h左右，血肿周围开始出现脑组织水肿及神经元神经纤维的坏死，而且随时间延长而加重。因此，早期减轻血肿对脑组织的压迫，阻断出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，可以提高生存率，改善预后。
二、分型
    依据脑干出血的解剖部位及血肿大小的扩展方向,我们分为以下类型:延髓型、桥脑型、中脑型。桥脑型分为:单纯桥脑型、桥脑小脑型、桥脑四脑室型。中脑型分为:单纯中脑型、中脑丘脑型、中脑丘脑型以及混合型。
    依据血肿量分为四型：轻型，血肿量＜2ml；中型，血肿量＜2—5ml；重型，出血量5.1—10ml；极重型：出血量10ml以上。
三、显微手术治疗
    手术指证：对于脑干出血量＞５ml或血肿横径＞２cm的重症及极重症患者，神经功能障碍严重或进行性加重；脑干占位效应明显，或伴有脑积水，保守治疗效果不佳的患者均可进行手术治疗。 但出血量过大而严重损害脑干生命中枢，已经出现双侧瞳孔散大、生命体征极度不稳定者，一般不宜手术。 脑干出血量少（≤３ml），无明显脑室系统受阻或无意识障碍的患者，也不主张手术治疗。
    手术入路的选择：参照Brown两点法则去获取最佳手术入路。在血肿中心和血肿离脑干表面最表浅点之间的两点连线，向外延伸就是最佳的手术入路；同时避开脑干重要传导束和核团，损伤最小，与血肿最大直径相吻合，容易彻底清除脑干内血肿，能兼顾同时解除脑积水及颅内高压。常用手术入路包括颞下入路、枕下乙状窦后入路、枕下正中入路、枕下正中经膜髓帆入路。脑桥和延髓背侧脑干出血者，术中开放枕大孔，咬开环椎后弓给予充分减压。 经膜髓帆入路者，避免过多切除小脑蚓部或损伤小脑球状核、齿状核引起的术后缄默症。
    手术时机的选择：发病12小时内；
    微创显微神经外科血肿清除手术的要点：（1）正确选择脑干切开部位：由明显隆起、色泽改变处进入。 若出血破入脑室或脑干周围，通过血肿通道进入脑干内血肿腔。 尽可能保护引流静脉，以免术后脑干水肿加重神经功能损伤。 避免血肿壁周围脑干损伤及神经核团损伤。（2）采用熟练的显微手术技巧：应在显微手术镜下进行(放大4~8倍)，应尽可能减少手术对脑干的创伤；脑干切口应以纵形切开，应以显微吸引器吸出血肿，应尽可能在血肿腔内进行，不要超过血肿腔边缘而损伤周围组织，结合用水冲洗使其血块松动，达到完全清除血肿的目的，充分清除血肿才能同时解除梗阻性脑积水的目的。 使用1～1.5mm小号吸引器缓慢吸除血肿，吸力不能过大，以免误伤脑干；手法要轻柔．避免牵拉对脑干功能造成损伤。（3）完善的止血：血肿清除后，若创腔内无出血，腔内附壁小血块无须彻底清除，手术不要超出血肿周围水肿带。 如遇血肿壁明显渗血，一般用棉片轻压或用止血纱布即可，尽量不用双极电凝止 血。 若遇有脑干的活动性出血，可在高倍镜下吸引出血管后夹住，用小功率双极电凝快速、精确止血， 同时冲水降温，减少热效应损伤脑干。（4）建立通畅的脑脊液循环通道：术中血肿清除要彻底，解除血肿对脑脊液通道的梗阻，突入四脑室或脑池的血肿，术中要打通导水管下口、侧孔、正中孔，清除这些部位的血凝块，并避免在此处填塞明胶海绵等。 　　
四、预后
　　对国内外关于重症及极重症脑干出血显微手术治疗回顾性研究，随访3个月以上，术后存活率62%~87.4%之间，较保守治疗预后明显改善。因此，微创显微手术使高血压脑干出血的治疗效果及预后得到明显改善。 正确掌握手术指征和时机，合理应用微创显微神经外科技术，采用精湛的显微外科技巧，可显著提高重症及极重症原发性高血压脑干出血的疗效。