2006年12月20日，相声大师马季先生被心脏病夺去了生命，同时还有其它的像高秀敏、候跃文等笑星。人们在感叹心脏病的危险之时，大都没有想到，心脏病背后可能另有“帮凶”——糖尿病等危险因素。

一、糖尿病是一种心血管疾病

    1999年．美国心脏病协会提出了“糖尿病是一种心血管疾病”；同年，《新英格兰医学杂志》发表芬兰一项为期7年的研究，提示被确诊为糖尿病的患者，预计今后面临的危险与心肌梗死史者相当；2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ中，将糖尿病列为冠心病的等危症调查显示，糖尿病患者患心血管疾病的危险是无糖尿病病者的2～4倍；无心肌梗死的糖尿病患者，在未来8～10年发生心肌梗死的危险为20％，与已患心肌梗死的患者再发心肌梗死的危险相等；而已患心肌梗死的糖尿病患者，未来再发心肌梗死的危险超过40％。

二、多数住院冠心病患者会并高血糖。

    越来越多的证据表明，高血糖与心血管疾病之间可能具有共同的发病基础。欧洲对25个国家110个医疗中心的4961例冠心病患者的专题研究表明，高达2/3的冠心病患者会并高血糖（包括糖尿病前期或糖尿病患者）；如果单纯检测空胶血糖，会漏诊2/3的高血糖人群。

    以前认为在冠心病急性发作时，有的病人存在应激反应性高血糖。然后，一项对急性心肌梗死患者在出院时，出院3个月和12个月时进行的检测表明，约2/3患者存在持续性高血糖。这表明，发生急性心肌梗死时，有相当比例的病人是由于持续性高血糖。这说明，发生急性心肌梗死时，有相当比例的病人是由于持续性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖。

    中国心脏调查研究知道委员会在我国7个城市、52家医院对住院冠心病患者的糖代谢状况进行了调查，结果提示，多数冠心病患者会并高血糖，而且很多冠心病患者会并高血糖均被漏诊。

三、糖尿病会并冠心病的临床特点及预后。

    临床上，糖尿病会并冠心病患者较为特殊的表现是常会并有心脏自主神经功能失常，常表现为无痛性心肌缺血、持续性心动过速、直立性低血压等；对这些患者行冠肺造形发现，多支病变、弥漫性病变居多，且粥样斑块严重，常伴有溃疡、钙化、冠状动脉侧支循环建立延迟等特点；也有部分患者冠状动脉造形正常，但提示有微循环病变。

    有研究显示，糖尿病患者在发生自主神经病变后，其存活率明显下降，由原来的85％降至44％。

四、糖尿病会并冠心病的临床防治新思路。

    糖尿病的基础治疗，应以生活方式的科学化为前提，除严格控制血糖外，还要积极底降压、调脂、抗凝，以最大限度地延缓糖尿病患者发生冠心病。

    1、降血压：糖尿病患者降血压首选药物是ACE1或ARB。目前认为长期应用ARB治疗具有抗动脉粥样硬化的作用，美国糖尿病学会(ADA)在2004年糖尿病治疗防治指南中指南中指出“一切糖尿病会并高血压的降压治疗中均应包括ACE1或ARB的应用”。关于β受体阻滞剂，糖尿病患者虽不是使用他的禁忌症，但由于他能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖过程中的低血糖反应，故一般不用，如果必须用，则使用高选择性β，受体阻滞剂（如倍他乐克），但对糖尿病会并急性冠脉事件的患者，还应积极应用β受体阻滞剂。

    2、调血脂：糖尿病患者英国与冠心病患者一样接受严格的调血脂治疗，他门类降脂药物是降低LDL—C的首选药物。

    3、降低胰岛素抵抗：由于胰岛素抵抗是糖尿病和冠心病的共同致病因素。因此，选择降低胰岛素抵抗的降糖药物胰岛素增效剂及二甲双胍可起到更好的临床效果，但是急性及慢性的功能不全者禁用二甲双胍。

    4、尽早使用胰岛素：有报道称胰岛素本身对改善血管内皮血管系统有很大的作用。

    5、积极使用阿司匹林：ADA推荐，对糖尿病会并大血管并发症者采用阿司匹林81～325毫克/天，作为冠心病二级预防，对40岁以上伴有心血管高危因素的糖尿病患者也应用阿司匹林作为一级预防。

内分泌科
姚红